Planilla de Autorización de TC

Documento interno para autorización de cargo con tarjeta de crédito. Complete la información correspondiente y firme en el espacio indicado.

Datos del titular

Nombre completo del titular

Teléfono

Correo electrónico

Dirección

Datos de la tarjeta

Número de tarjeta

Nombre como aparece en la tarjeta

Expiración

CVV

Autorización del cargo

Monto autorizado

Fecha

Concepto / descripción del cargo

Declaración

Yo, titular de la tarjeta antes descrita, autorizo de forma voluntaria el cargo indicado en esta planilla. Confirmo que la información suministrada es correcta y que este formato corresponde a una autorización interna para el procesamiento del pago indicado.

Firmas

Firma del titular

Espacio para firma

Firma de recibido / autorizado por

Espacio para firma

Nombre de quien recibe

Fecha de recepción

Uso interno. Antes de guardar información real de tarjetas, revise las medidas de seguridad y cumplimiento aplicables.

plabilla cargo